经颅磁刺激治疗重性抑郁 障碍的研究--双侧重复经颅磁刺激治疗抑郁障碍 系统评价及meta分析

双侧重复经颅磁刺激治疗抑郁障碍
系统评价及meta分析

重复经颅磁刺激已广泛用于抑郁障碍的的研究，尽管大量临床试验发现与伪 刺激相比较（如左侧背外侧前额叶高频刺激与同侧高频伪刺激比较，右侧背外侧 前额叶刺激与同侧低频伪刺激比较，双侧（左侧高频刺激右侧低频刺激）与双侧 伪刺激比较），rTMS对抑郁症状有改善作用，但鲜有单侧与双侧真实刺激的疗效 对比。研究认为抑郁障碍患者左侧前额叶皮质功能活动降低，右侧功能活动相对 亢进^［M2］。理论上左侧前额叶高频rTMS与右侧低频rTMS刺激均可改善抑郁症状， 有研究发现，左侧高频rTMS与右侧低频rTMS比较疗效相当卩⁴³】。有研究发现低 频rTMS抑制右大脑半球，抑制了胼胝体连接，使左侧大脑半球活性增高^［I⁴⁴】。既 然前(qian)述左右(you)单侧(ce)刺激(ji)都(dou)有(you)(you)效(xiao)，那么进一步设想，是否双(shuang)侧(ce)rTMS治疗会有(you)(you)更好地 效(xiao)果？故为评价单侧(ce)刺激(ji)与双(shuang)侧(ce)刺激(ji)的真实疗效(xiao)，做(zuo)上述比较。

2.1资料与方法

2.1.1纳入排除标准

2.1.1.1纳(na)入标准(zhun)

2.1.1.1.1研究人群(qun)：大于18岁(sui)，经明确诊断有单(dan)相或者(zhe)双相抑郁的(de)患者(zhe)， 包括不排除共病等(deng)以(yi)下情况，例如伴有焦(jiao)虑状态(tai)或人格障(zhang)碍(ai)的(de)患者(zhe)；

2.1.1.1.2干预方法：治(zhi)疗组为双侧(ce)经颅磁刺激(ji)刺激(ji)；对(dui)照组为单侧(ce)经颅磁 刺激(ji)（非假性刺激(ji)）；

2.1.1.1.3研(yan)究(jiu)类(lei)型(xing)：临床随机对照试验(yan)（RCT）；

2.1.1.1.4结局指标：抑郁情绪评分量表，汉密尔顿抑郁量表（Hanmilton Shdrs）、Asberg Depression Rating Scale（MADRS） > BDI 评分(fen)量表、Clinical Global Impression（CGI）。

2.1.1.2排除标准

2.1.1.2.1伴(ban)有发(fa)作性癫(dian)痫、严重自杀倾(qing)向、物质或酒精依赖、器(qi)官(guan)移植等(deng) 情况；

2.1.1.2.2个案报道、综述(shu)、评述(shu)、meta分析；

2.1.1.2.3非(fei)随机对照研究；

2.1.1.2.4无(wu)法获(huo)取数据或数据不(bu)完整(zheng)；

2.1.1.2.5对照组(zu)为(wei)假刺激研(yan)究或(huo)其他类型的措(cuo)施；

2.1.2文献检索

2.1.2.1 数据库（database）

中文(wen)数(shu)(shu)据(ju)库(ku)(ku)：万方数(shu)(shu)据(ju)资源系统数(shu)(shu)字化期(qi)刊群（WANFANG）,中国知网（CNKI）、 中国生物医学文(wen)献数(shu)(shu)据(ju)库(ku)(ku)（CBM）、中文(wen)科技(ji)期(qi)刊数(shu)(shu)据(ju)库(ku)(ku)（VIP）；

万(wan)文数据(ju)库：Cochrane Library、Pubmed、Web of Science。

22

检索(suo)词：中文(wen)(wen)(wen)检索(suo)词：抑郁(yu)、抑郁(yu)障碍(ai)、郁(yu)病、郁(yu)证(zheng)、郁(yu)症、经颅(lu)磁(ci)刺激、 重复经颅(lu)磁(ci)刺激、单侧(ce)、双(shuang)侧(ce)、右侧(ce)、左(zuo)侧(ce)；英(ying)文(wen)(wen)(wen)检索(suo)词：“depression”、 "TMS" 、 unilateral" 、 “bilateral" 、 “transcranial magnetic stimulation.”以上文(wen)(wen)(wen)献检索(suo)限制为中文(wen)(wen)(wen)文(wen)(wen)(wen)献或英(ying)文(wen)(wen)(wen)文(wen)(wen)(wen)献，文(wen)(wen)(wen)献发表时间截(jie)至至 2017年12月31日。检索(suo)式(shi)(shi)以OR, AND, NOT等连接词建立(li)检索(suo)式(shi)(shi)，主(zhu)题(ti)词与自(zi) 由词相结合作为文(wen)(wen)(wen)献检索(suo)方式(shi)(shi)。

2.1.2.2文献筛选与数据(ju)提(ti)取

文献(xian)筛选(xuan)经由两名研究(jiu)(jiu)人(ren)员经上述提及的(de)纳入排除标(biao)准(zhun)对检索文献(xian)进(jin)行(xing)评(ping) 判及提取(qu)。文献(xian)筛选(xuan)过(guo)程中如遇任(ren)何意见不一(yi)致(zhi)情况下(xia)，通(tong)过(guo)协商解(jie)决(jue)获得一(yi)致(zhi) 认定(ding)，必(bi)要情况下(xia)由第三(san)个研究(jiu)(jiu)人(ren)员进(jin)行(xing)解(jie)决(jue)。数(shu)据提取(qu)包括以(yi)下(xia)：1）样(yang)本特 征(zheng)（平均年龄(ling)、性(xing)别组成、平均抑(yi)郁(yu)分(fen)(fen)(fen)数(shu)、治疗策略、以(yi)及现阶段是(shi)否为难治性(xing) 抑(yi)郁(yu)；2） rTMS的(de)参(can)数(shu)设置（刺激部位、频率(lv)(lv)(lv)、运动阈值、治疗时间）；3）主要 结(jie)局指标(biao)的(de)测(ce)量(liang)，应答(da)率(lv)(lv)(lv)及缓解(jie)率(lv)(lv)(lv)。应答(da)率(lv)(lv)(lv)的(de)定(ding)义为HDRS或MADRS评(ping)分(fen)(fen)(fen)由治疗 结(jie)束后分(fen)(fen)(fen)数(shu)较治疗前评(ping)分(fen)(fen)(fen)降低至少50%以(yi)上，或CGI评(ping)分(fen)(fen)(fen)具有显著性(xing)提高（P> 0.05），缓解(jie)率(lv)(lv)(lv)由每个纳入的(de)研究(jiu)(jiu)自定(ding)；4）脱(tuo)失率(lv)(lv)(lv)作为次要指标(biao)进(jin)行(xing)评(ping)价。

2.1.3文(wen)献质量评(ping)价

根据(ju) Cocharane Collaboration 标准，采用 Revman 5.3 version 对纳入文 献进行评(ping)(ping)定，偏倚(yi)的(de)风险(xian)主要(yao)包(bao)括随机(ji)方(fang)案的(de)产生(sheng)、随机(ji)方(fang)案的(de)隐(yin)藏、患者(zhe)及操 作者(zhe)盲法(fa)实施、评(ping)(ping)价者(zhe)盲法(fa)实施、数据(ju)报告不完整、选择性(xing)报告结局以及其他可 能偏倚(yi)。

2.1.4统计方法

采用(yong)RevMan 5.3及stata12.0进(jin)(jin)行(xing)Meta分析(xi)(xi)。当连续性资料(liao)的度(du)量单位(wei)一 致时(shi)采用(yong)加权均(jun)数(shu)差(cha)WMD及95%CI进(jin)(jin)行(xing)分析(xi)(xi)；如果度(du)量单位(wei)、测量时(shi)点不(bu)一致或 纳(na)入的文(wen)献均(jun)数(shu)或者标(biao)准差(cha)有(you)10倍以(yi)上，则采用(yong)标(biao)准化均(jun)数(shu)差(cha)SMD及95%CI分 析(xi)(xi)；计数(shu)资料(liao)采用(yong)优势比（OR）作为(wei)疗效分析(xi)(xi)统(tong)计量，纳(na)入文(wen)献的异(yi)(yi)质(zhi)性采用(yong)卡 方(fang)检(jian)验分析(xi)(xi)，同质(zhi)性较好时(shi)，采用(yong)固(gu)定效应(ying)模型（P>0.05, I2V57%）；产生(sheng)异(yi)(yi) 质(zhi)性时(shi)，首(shou)先以(yi)亚组(zu)分析(xi)(xi)进(jin)(jin)行(xing)处理，如异(yi)(yi)质(zhi)性仍无法(fa)消除，则采用(yong)随(sui)机(ji)效应(ying)模型 （PW0.05和/或I2N57%）。Meta分析(xi)(xi)的检(jian)验水准为(wei)P = 0.05,最终绘制漏斗图 或Egger's检(jian)验以(yi)判断纳(na)入的文(wen)献是否存(cun)在发表偏倚。

2.1.5结果

2.1.5.1纳入文献

一共检索(suo)183篇(pian)(pian)(pian)文(wen)(wen)献，中(zhong)(zhong)文(wen)(wen)文(wen)(wen)献157篇(pian)(pian)(pian)，英文(wen)(wen)文(wen)(wen)献26篇(pian)(pian)(pian)。中(zhong)(zhong)文(wen)(wen)文(wen)(wen)献通过排(pai)(pai) 除(chu)(chu)标题(ti)72篇(pian)(pian)(pian)，阅读(du)摘要排(pai)(pai)除(chu)(chu)61篇(pian)(pian)(pian)，阅读(du)全文(wen)(wen)排(pai)(pai)除(chu)(chu)12篇(pian)(pian)(pian)。最(zui)终0篇(pian)(pian)(pian)纳(na)入。英文(wen)(wen) 文(wen)(wen)献通过阅读(du)标题(ti)排(pai)(pai)除(chu)(chu)12篇(pian)(pian)(pian)，阅读(du)摘要排(pai)(pai)除(chu)(chu)3篇(pian)(pian)(pian)，阅读(du)全文(wen)(wen)排(pai)(pai)除(chu)(chu)2篇(pian)(pian)(pian)，最(zui)终纳(na) 入9篇(pian)(pian)(pian)。

23

 

9篇文(wen)献一共包括619个(ge)成年(nian)患者(zhe)（86%重(zhong)型(xing)抑(yi)郁(yu)障(zhang)碍，13%的(de)双(shuang)向抑(yi)郁(yu)障(zhang)碍, 1%的(de)心境恶劣障(zhang)碍等），287个(ge)双(shuang)侧治疗(liao)患者(zhe)，298个(ge)单(dan)侧治疗(liao)患者(zhe)。性别、年(nian)龄、 抑(yi)郁(yu)分(fen)数均(jun)无(wu)统计学(xue)意义。平均(jun)治疗(liao)周期(qi)为3.28周，纳入文(wen)献基(ji)本特(te)征及刺激 参数见(jian)表1和表2.

24

 

表1基本特征

	性别（男/女）		平均年龄		MDD分数		指标	应答标准	痊愈标准	诊断标准	TRD?
作者年份 比较方式 Blumberger2016[145] L vs Bi	单侧组 10/30	双侧组 17/23	单侧组 21.5 + 21.3	双侧组 22.6+12.9	单侧组 26.0+3.4	双侧组 24.1+3.2	17-HDRS	>50%减少	HDRSV8	ALL MDD	是
Blumberger2012[146] L vs Bi	12/10	14/12	48.9+13.4	58.0+12.5	26.0+3.3	25.1+13.8	17-HDRS	>50%减少	HDRSW10	ALL MDD	是
Fitzgerald2012[147] L vs Bi	15/9	14/8	43.4+12.7	40.4+15.5	23.7+3.8	24.3+3.6	17-HDRS	> 50%减少	未提及	ALL MDD	是
Rybak2005[148] L vs Bi	6/3	6/3	47.0+12.3	53.4+13.3	23.8+2.4	23.8+2.4	17-HDRS	> 50%减少	HDRSW8	17%BD, 83%MDD	是
Conca2002[149] L vs Bi	16/8	9/3	45.8+12.5	48.2+16.1	30.8+6.0	29.4+4.3	21-HDRS	CGI>4	未提及	25%OP,17%BD,58MDD	部分
Fitzgerald2011[150] R vs Bi	47/24	52/19	47.4+14.1	45.7+13.7	21.8+4.7	21.5+5.6	17-HDRS	> 50%减少	HDRSV8	13%BD, 87%MDD	是
Pallanti2010[151] R vs Bi	12/8	11/9	51.2+12.5	47.6+12.3	27.9+5.9	28.7+6.0	17-HDRS	> 50%减少	HDRSW8	ALL MDD	是
Fitzgerald2013[152] R vs Bi	59/32	66/22	46.7 + 14.2	48.5+15.9	19.5+4.4	19.8+5.0	17-HDRS	> 50%减少	HDRSV8	22%BD, 78%MDD	是
Kazemi2016[153] R vs Bi	6/9	7/8	36.13+1.29 34.67+11.67		36.13+10.29	31.6+7.7	BDI-II	> 50%减(jian)少	BDI	BD	是

注：L：左侧，Bi：双侧

 

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表2重复经颅磁刺激参数

作者年份

比较方式

频率

%阈值

总脉冲数

治疗时间

治疗策略

装置品牌及线圈形状

Blumberger2016

L

vs

Bi

10Hz

vs

1Hz R+10Hz L

120

vs

120

2100

vs

2100

3周

加强

Magventure RX-100 B-65 fgure-8 coil

Blumberger 2012

L

vs

Bi

10Hz

vs

1Hz R+10Hz L

100

vs

100

1450

vs

1215

6周

加强

Medtronic 8coil

Fitzgerald 2012

L

vs

Bi

10Hz

vs

1Hz R+10Hz L

120

vs

120

N.A.

3周

加强

Medtroni Magpro 308coil

Rybak 2005

L

vs

Bi

20Hz

vs

1Hz R+20Hz L

100

vs

100

1200

vs

1200

2周

加强

Magstim Super Rapid 8coil

Conca 2002

L

vs

Bi

10Hz

vs

1Hz R+10Hz L

110

vs

110

1300

vs

1300

1周

加强

Cadwell 8 coil

Fitzgerald2011

R

vs

Bi

1Hz vs

1Hz R+10Hz L

110

vs

110

900

vs

900

4周

77%加强，23%单(dan)一治疗

Medtronic Magpro30 8coil

Pallanti 2010

R

vs

Bi

1Hz vs.

1Hz R+10Hz L

110

vs

110

420

vs

1420

3周

加强

MAGSTIM rapid 8coil

Fitzgerald 2013

R

vs

Bi

1Hz vs.

1Hz R+10Hz L

110

vs

110

900

vs

900

4周

84%加(jia)强，16%单一治疗

Medtronic Magpro30 8c

Kazemi2016

R

vs

Bi

1Hz

vs

1Hz R+10Hz L

120

vs

120

3750

vs

2500

3周

加强

Magstim Rapid 2

注：L：左侧(ce)，Bi：双(shuang)侧(ce)

 

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2.1.5.2偏倚风险评(ping)估(gu)

所有(you)(you)(you)9项(xiang)(xiang)随(sui)(sui)机对照(zhao)试(shi)验均为(wei)随(sui)(sui)机分配，隐(yin)性(xing)分配,并报(bao)告(gao)了类(lei)似的(de)(de)基线特(te)征。 虽然有(you)(you)(you)6例RCT患(huan)者撤(che)出，但所有(you)(you)(you)9个(ge)RCT报(bao)告(gao)了不完整的(de)(de)数据。4项(xiang)(xiang)随(sui)(sui)机对照(zhao) 试(shi)验明确报(bao)告(gao)了盲法评估的(de)(de)结果。由于(yu)这(zhei)9个(ge)随(sui)(sui)机对照(zhao)试(shi)验显示(shi)极少或没有(you)(you)(you)偏(pian)倚 风险，因此所有(you)(you)(you)9项(xiang)(xiang)研究的(de)(de)数据都纳入(ru)这(zhei)项(xiang)(xiang)荟萃分析。

 

 

 

图2偏倚风险总结图

2.1.5.3应(ying)答率评估(gu)

治疗终点的应答率在所有9个随机对照试验中都含有（图3）。在这些随机 对照试验中，303个双侧rTMS受试者中的138个（47.2% ） 和 316个单侧rTMSs 个体中的133个（46. 0%）应答。异质性检验提示单侧与双侧比较I² = 39%, P =0. 11,认为同质性较好，故采用固定效应模型。合并优势比OR值为1.24（95% CI： 0.88,1.74），Z=1.21，P=0.23），表(biao)明单(dan)侧(ce) rTMS 治疗与双侧(ce) rTMS 治疗的 疗效相当(dang)。

27

 

图3应答率森林图

2.1.5.4痊愈率评(ping)估

治疗后的痊愈率可(ke)用于5项随机(ji)对照试(shi)验（图(tu)4）。

265例双侧组受试者中有89例（33.6% ）和262例单侧组受试者中有80例 （30.5% ）痊愈。异质性检验提示单侧组与双侧组比较12 = 37%,戶=0.15，认 为同质性较好，故采用固定效应模型。合并的OR值为1.18（95%CI： 0.81-1.71）, Z = 0.86, P=0.39）,表明(ming)单侧rTMS治疗与双(shuang)侧rTMS治疗的(de)疗效(xiao)相当(dang)。

Studv or Subgroup	双侧闾		单側釦		Weight	Odds Ratio M-H. Fixed, 95% Cl
	Events	Total	Events	Total
B LUM BERG ER 2012	9	26	1	22	1.4%	11.12 [1.28, 96.66]
BLUMBERGER 2016	8	36	3	34	4.7%	2.95 [0.71,12.24]
Fitzgerald 2011	25	71	22	71	27.9%	1.21 [0.60, 2.44]
Fitzgerald 2013	35	88	37	91	42.9%	0.96 [0.53, 1.75]
Kazemi 2016	6	15	6	15	7.1 %	1.00 [0.23, 4.31]
PALU\NTI 2010	2	20	6	20	10.6%	0.26 [0.05,1.49]
Rybak 2005	4	9	5	9	5.4%	0.64 [0.10, 4.11]
Total (95% Cl)		265		262	100.0%	1.18(0.81,1.71]
Total events	89		80
Heterogeneity: Chia =	9.53, df = 6 (P = 0.15); l==:			37%
Test for overall effect: Z = 0.86 (P		=0.39)

Odds Ratio

M-H, Fixed, 95% Cl

图4痊愈率森林图

2.1.5.5脱失率评(ping)估

双侧组和单侧组的脱失率在6个随机对照试验可用（图5）。在这些随机对 照试验中，259个双侧组受试者中的33个（12. 7%）和272个（16. 5%）中的 45个单侧组受试者退出。两种治疗方式之间的脱失率没有显着差异。异质性检 验提示单侧组与双侧组比较认为有异质性，故采用随机效应模型。合并OR值为 0. 72 （95%CI： 0. 29-1. 78），Z = 0.71，P=0.48。表(biao)明(ming)单(dan)侧(ce) rTMS 与双侧(ce) rTMS

治疗的脱失率相当。

28

双側組

单侧给

Odds Ratio

Odds Ratio

 

 

 

Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% Cl

 

BLUMBERGER 201 2	3	26	7	22	17.3%	0.28 [0.06,1.25]
BLUMBERGER 2016	4	40	I	40	19.5%	0.52 [0.14, 1.95]
Uonca 2UU2	U	1 2	2	24	6.7%	0.36 [0.02, 8.10]
Fitzgerald 2011	11	71	23	71	26.2%	0.38 [0.17, 0.86]
Fitzgerald 2012	3	22	0	24	7.0%	8.79 [0.43,180.63]
Fitzgerald 2013	12	8 8	6	91	23.2%	2.24 [0.80, 6.25]
Total (95% Cl)		259		272	100.0%	0.72 [0.29,1.78]
Total events	33		45
Heterogeneity: I au-= U.b4；(jnr =		「1.汕 i：1T=顷		=u.u4：i; r= ± j%
Test for overall effect: Z= 0.71 (P:		=0.48)

 

Too

 

 

 

 

 

 

图5脱失率森林图

2.1.5.6亚组分析(xi)

亚组分析为左侧组与双侧组比较，以及右侧组与双侧比较，结局指标采用应 答率和痊愈率。在应答率方面5项研究采用了左侧与双侧对比的重复经颅磁刺激 治疗，4项研究采用了右侧与双侧对比的重复经颅磁刺激治疗。该两个亚组分析 并未发现明显差异。异质性检验提示左侧与双侧比较12 = 52%, P=0.08,认为有 异质性，故采用随机效应模型。左侧与双侧的比较合并的OR值为1.68 (95%CI： 0.86-3.30), Z=1.51,P=0.13,右侧组与双侧组的比较合并OR值为1.24(95%CI： 0.88-1.744)，Z=1.21，P=0.23。合(he)并(bing)两个亚(ya)组分析发现(xian) OR 值为 1.26 (95%CI：

0.74-2.15)，Z = 0.86，P=0.53。表明单侧rTMS治疗(liao)(liao)与双(shuang)侧rTMS治疗(liao)(liao)相(xiang)当。

 

 

 

1.2.2右侧vs双側

 

 

Total (95% Cl) 303 316 100.0%

Total events 138 133

Heterogeneity: Tau^a= 0.22; Chi^a= 13.10, df= 8(P = 0.11); l^a= 39%

Test for overall effect: Z= 0.86 (P = 0.39)

Test for subarouo differences: ChF= 0.40. df= 1 (P = 0.53). F= 0%

图6应答率亚组分析

在(zai)痊愈(yu)率(lv)方面3项(xiang)研究采用(yong)了(le)左侧(ce)与双侧(ce)对比的(de)重(zhong)复经(jing)颅磁刺激(ji)治疗，4项(xiang)

研究采用了右侧与双侧对比的重复经颅磁刺激治疗。该两个亚组分析并未发现明
显差异。异质性检验提示左侧与双侧比较I2 = 52%，P=0.14,认为有异质性，故

采(cai)用随机(ji)效应模(mo)型(xing)。左侧与双侧的比较合并的OR值为2.59 ( 95 % CI:

0.60-11.18), Z = 1.28, P=0.20,右侧组(zu)与双侧组(zu)的比较合并OR值为(wei)0.97

29

（95%CI： 0.64-1. 48）, Z = 0.13,戶=0.90。合并两个亚(ya)组分析发现OR值为1.17

（95%CI： 0.66-2.07）, Z = 0.55, 7=0.58。表明单侧(ce)(ce) rTMS 治疗与双(shuang)侧(ce)(ce) rTMS 治

疗疗效相当。

 

Studv or Subarouo	双侧坦		单側紺		Weiaht	Odds Ratio M-H. Random. 95% Cl
	Events	Total	Events	Total
2.2.1左侧幺H vs双侧蛆
BLUMBERGER 2012	9	26	1	22	5.9%	11.12 [1.28, 96.66]
BLUMBERGER 2016	0	36	3	34	11.6%	2.95 [0.71,12.24]
Rybak 2005	4	9	5	9	7.7%	0.64 [0.10, 4.11]
Subtotal (95% Cl)		71		65	25.2%	2.59 [0.60, 11.18]
Total events	21		9
Heterogeneity: Tau*= 0.84; Chi*：		=4.00, df= 2 (P ；		=0/1 4；：i	:l== 50%

 

Test for overall effect: Z= 1.28 (P = 0.20)

Odds Ratio

M-H. Random. 95% Cl

 

 

 

 

 

2.2.2右侧如vs双侧如

Fitzgerald 2011	25	71	22	71	26.0%	1.21 [0.60, 2.44]
Fitzgerald 2013	35	8 8	37	91	29.1%	0.96 [0.53, 1.75]
Kazemi 2016	6	15	6	15	11.2%	1.00 [0.23, 4.31]
PALLAF'--JTI 201 0	2	20	6	20	8.5%	0.26 [0.05, 1.49]
Subtotal (95% Cl)		194		197	74.8%	0.97 [0.64,1.48]
Total events	68		71

Heterogeneity: Tau^a= 0.00; ChF= 2.58, df= 3 (P= 0.46); l^a= 0%

Test for overall effect: Z= 0.13 (P = 0.90)

 

Total (95% Cl) 265 262 100.0%

Total events 89 80

Heterogeneity: Tau^a= 0.19; Chi^a= 9.53, df=6(P= 0.15); l^a= 37%

Test for overall effect: Z= 0.55 (P = 0.58)

Test for subarouo differences: Chi== 1.59. df= 1 (P = 0.2111== 37.2%

图7痊愈率亚组分析

2. 2讨论

本meta分析研究中总共纳入了 9项研究随机对照研究，一共包含619例患 者，这些患者被分配到单侧治疗（左侧高频rTMS或右侧低频rTMS治疗）或双侧 治疗（左侧高频rTMS治疗+右侧低频rTMS治疗）。在应答率为指标结局的的比较 上，双侧组治疗与单侧组治疗没有差异（OR值为1.24 （95%CI： 0.88,1.74）, Z = 1.21, 7=0.23）,在以痊愈率为指标结局的比较上，双侧组治疗与单侧组治疗 没有明显差异（OR 值为 1.18 （95%CI： 0.81-1.71），Z = 0.86，7=0.39）。在，

6个研究中的脱失率方面比较，单侧组与双侧组的脱失率相当（OR值为0.72（95% CI： 0.29-1.78），Z = 0.71，7=0.48）。亚组分(fen)析(xi)显示，单(dan)独的(de)左侧(ce)(ce)rTMS治疗(liao)或 者右侧(ce)(ce)rTMS治疗(liao)与(yu)双(shuang)(shuang)侧(ce)(ce)rTMS治疗(liao)并无显著性(xing)差异。因此基于上(shang)述(shu)，双(shuang)(shuang)侧(ce)(ce)rTMS 治疗(liao)与(yu)单(dan)侧(ce)(ce)rTMS治疗(liao)抑(yi)郁障碍相比(bi)，其显示出了可比(bi)性(xing)，但并没有(you)(you)发现其具(ju)有(you)(you) 更好的(de)疗(liao)效。

在(zai)神经生物学的(de)(de)(de)证据上，双(shuang)侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)rTMS在(zai)治疗(liao)抑(yi)(yi)郁(yu)障碍(ai)方(fang)面早已有(you)研(yan)究(jiu)者(zhe)应用。 国内外(wai)研(yan)究(jiu)者(zhe)发现与健康人相比较，抑(yi)(yi)郁(yu)障碍(ai)患者(zhe)的(de)(de)(de)的(de)(de)(de)右侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)背(bei)(bei)外(wai)侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)前(qian)(qian)额(e)叶(ye)活动(dong)相 对(dui)(dui)过高(gao)，而左(zuo)(zuo)侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)背(bei)(bei)外(wai)侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)前(qian)(qian)额(e)叶(ye)活动(dong)相对(dui)(dui)低下34］。郑重从中医气(qi)机(ji)升降及神志理 论(lun)认识抑(yi)(yi)郁(yu)障碍(ai)大脑(nao)半球功能侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)化关系(xi)。也有(you)神经生理学研(yan)究(jiu)者(zhe)发现抑(yi)(yi)郁(yu)障碍(ai)患 者(zhe)大脑(nao)左(zuo)(zuo)右皮层的(de)(de)(de)非(fei)对(dui)(dui)称关系(xi)。因此认为双(shuang)侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)的(de)(de)(de)rTMS治疗(liao)方(fang)案（左(zuo)(zuo)侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)背(bei)(bei)外(wai)侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)前(qian)(qian) 额(e)叶(ye)高(gao)频刺(ci)激+右侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)背(bei)(bei)外(wai)侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)前(qian)(qian)额(e)叶(ye)低频刺(ci)激）可能优于单侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)rTMS治疗(liao)方(fang)案（左(zuo)(zuo)侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce) 背(bei)(bei)外(wai)侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)前(qian)(qian)额(e)叶(ye)高(gao)频刺(ci)激或(huo)右侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)背(bei)(bei)外(wai)侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)前(qian)(qian)额(e)叶(ye)低频刺(ci)激），这可能有(you)着(zhe)潜在(zai)的(de)(de)(de)机(ji)制。 同(tong)时，双(shuang)侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)给予的(de)(de)(de)刺(ci)激脉冲(chong)个数(shu)较单侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)刺(ci)激脉冲(chong)个数(shu)更(geng)多，这也可能是(shi)双(shuang)侧(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)治疗(liao) 30

应答率(lv)人(ren)数和痊愈率(lv)人(ren)数更多(duo)的(de)原因(yin)所在。受限于(yu)纳入文章数量较少，且纳入的(de) 研(yan)究中(zhong)并(bing)未观(guan)察(cha)rTMS治(zhi)疗MDD的(de)长期效应如何，也并(bing)未考虑(lv)到TMS治(zhi)疗的(de)花费 问题(ti)，并(bing)且本(ben)研(yan)究中(zhong)的(de)试验纳入的(de)人(ren)群均为成年人(ren)，故对(dui)于(yu)未成年人(ren)的(de)使用可能 并(bing)不(bu)合适(shi)，所以将来需一步探索双侧(ce)IrTMS是否优于(yu)单(dan)侧(ce)rTMS治(zhi)疗。

结论：与单侧(ce)rTMS治疗(liao)重度(du)抑(yi)郁(yu)障碍相比，双侧(ce)rTMS显示(shi)出(chu)(chu)可(ke)比的(de)但不是(shi) 更好的(de)抗(kang)抑(yi)郁(yu)疗(liao)效。这些发(fa)现可(ke)能(neng)提出(chu)(chu)是(shi)否(fou)有必要同(tong)时(shi)刺激重度(du)抑(yi)郁(yu)障碍患者(zhe)的(de) 右侧(ce)和左侧(ce)背外侧(ce)前额叶皮(pi)质的(de)问(wen)题。本研究受限于(yu)包(bao)括随机对照(zhao)试验，需要进 一步的(de)大规模随机对照(zhao)试验验证。